Согласие на вакцинацию может быть заполнено собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк «подпись пациента/законного представителя» и «Расписался в моем присутствии: Врач».
При заполнении бланка добровольного информированного согласия на вакцинацию рекомендуется использовать шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.
Каждый бланк согласия на вакцинацию должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.
Согласие на вакцинацию используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших 15 летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших 15 летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными.
Заполнение бланков добровольного информированного согласия на вакцинацию может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.
Образец согласия на вакцинацию
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВАКЦИНАЦИЮ
Я Русинов Артём Александрович автор и владелец юридического сайта Закон РАА, «__» _______ 19 __ года рождения, проживающий по адресу: г. Москва, Центральный округ, ул. Ленина 45-23.
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами; (указать название вакцин и заболевание) ______________ от __________________ и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- мне понятны смысл и цель вакцинации;
- к моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости);
- я понимаю, что вакцинация — это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации,
- мне ясен и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация;
- я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работу или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями;
- я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации;
- я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;
- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
«__» _______ 20 __ года.
Подпись пациента/ законного представителя ________________
Расписался в моём присутствии:
Врач (должность, фамилия, И.О.) ________________
Смотреть другой образец нотариального согласия …
Друзья, а что вы думаете про ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВАКЦИНАЦИЮ? Напишите об этом несколько слов в комментариях и поделитесь этой информацией в соцсетях со своими друзьями. А чтобы не пропустить в дальнейшем другие важные изменения в , подпишитесь на получение новостей.