Закон РАА

Приложение № 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ
от 31.12.2003 № 1545, от 27.07.2007 № 993)

______________________(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ________________(заполняется должностным лицом)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в общем порядке.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ________________________

Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) (Если супруги одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.) ________________________________________________________

Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, место жительства, гражданство, если имеет гражданство Российской Федерации, то указать, сохраняет ли его) _________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество ______________________ (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ______________________
3. Пол ______________________ (мужской, женский)
4. Семейное положение ______________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность ______________________ (указывается по желанию)
6. Вероисповедание ______________________ (указывается по желанию)
7. Образование и специальность по образованию, профессия ______________________ (какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание ______________________ (номер диплома, дата и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу) ____________ (При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение. Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано).
   Дата (месяц и год) приема и увольнения _____________________
   Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) ________________
   Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) ___________________
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации (в соответствии с представленным документом) _____________ (да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности ___________________ (военнообязанный, невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу ________________ (да, нет)
    Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________ (да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) или возможность его (их) приобретения ________________ (если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного гражданства – подтверждение возможности его приобретения)
14. Адрес места жительства, телефон ________________
15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации ________________ (вид, серия, номер, кем и когда выдан)
    Вместе с заявлением представляю следующие документы: ________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

________________ (дата подачи заявления)

________________ (подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению ______ (дата) _______ на основании _______ (статья, часть, пункт) _______ Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.)
______________________ (специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного лица территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего документы)
______________________ (подпись должностного лица)

Начальник _____________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
________________ (специальное звание)
________________ (подпись)
________________ (фамилия, инициалы)

М.П. (Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.)