Исковое заявление о возмещении вреда здоровью. При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, 
а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.
Объем и размер возмещения вреда, причитающегося потерпевшему в соответствии с настоящей статьей, могут быть увеличены законом или договором.
Всякое заинтересованное лицо вправе в порядке, установленном законом, обратиться в суд за защитой нарушенного или оспариваемого права или охраняемого законом интереса.
Исковое заявление о возмещении вреда здоровью подается в суд в письменной форме.
В заявлении должны быть указаны:
- наименование суда, в который подается заявление;
- наименование истца, его место жительства или, если истцом является юридическое лицо, его место нахождения, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;
- наименование ответчика, его место жительства или, если ответчиком является юридическое лицо, его место нахождения;
- обстоятельства, на которых истец основывает свое требование, и доказательства, подтверждающие изложенные истцом обстоятельства;
- требование истца;
- цена иска, если исковое заявление о возмещении вреда здоровью подлежит оценке;
- перечень прилагаемых к заявлению документов.
Заявление подписывается истцом или его представителем. К исковому заявлению, поданному представителем, должна быть приложена доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя.
Другие исковые заявления …
Исковое заявление о возмещении вреда здоровью образец
В ____________________________ суд
Истец: ___________________________
Адрес: ___________________________
Представитель: ___________________
Ответчик: ________________________
Адрес: ___________________________
Исковое заявление возмещения вреда причиненного повреждением здоровья
Я работал на Московской типографии в печатном цехе печатником. При исполнении трудовых обязанностей 13 ноября 20__ г. мне было причинено увечье, а именно при работе на печатном станке, в механизм затянуло мою правую руку, в результате были причинены телесные повреждения, которые сделали необходимым ее ампутацию.
Согласно акту от 04.11.20__ г. признается вина ответчика в несчастном случае. По заключению ВТЭК от 14 ноября 20__ г. в результате несчастного случая я признан инвалидом II группы с утратой ______ % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен 14 ноября следующего года.
По заключению ВТЭК от 14 ноября 20__ г. в результате несчастного случая я признан инвалидом II группы с утратой ______ % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен 14 ноября следующего года.
Мой средний заработок до увечья составлял 900 руб., которые я бы получал до наступления пенсионного возраста, то есть до 12 января 20__ г. Размер же получаемой в настоящее время пенсии 200 руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы на изготовление протеза правой руки, приобретение медикаментов и санаторно-курортное лечение в сумме 5700 руб.
Администрация и профком в выплате возмещения отказали.
В соответствии со ст. 1085 ГК РФ,
Прошу:
1. Взыскать с Энской типографии в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по 700 руб. в месяц с 03 ноября 200* по 12 января 20__ г. и единовременно 5700 руб. дополнительных расходов.
2. В судебное заседание для подтверждения иска вызвать:
-, проживающего г. Москва-201112, ул. Московская, д. 13 кв. 13.
-, проживающего г. Москва-201143, пр. Московская д. 13 кв. 15.
Приложение:
1. Копия искового заявления о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья.
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба.
«__» _________ 20__ г. ____________